До- и интраоперационная навигация при лапароскопической аплатизации кист печени. Программа для ЭВМ
Научное направление: прикладные научно-технологические разработки в области медицины и биомедицины: ИТ решения
3 место
Проект представил: Султанова Роза Султановна
Авторы: Султанова Роза Султановна, к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней пед., стом. и мед.проф. фак-в ФГБОУ ВО "ДГМУ" МЗ РФ
Султанова Асбат Султановна, ординатор ФГБОУ ВО "ДГМУ" МЗ РФ
Научный руководитель: Меджидов Расул Тенчаевич
Организация: Дагестанский ГМУ
Актуальность, научная новизна:
Правильное рациональное введение троакаров, манипуляционных инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию.
Опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопа и манипуляторов к операционным портам обеспечивают осмотр внутренних органов и подход к ним под строго определенным углом. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, по-прежнему остается одной из актуальных в эндохирургии.
В настоящее время выполнено ряд работ, посвященных разработке критериев оценки оперативных доступов в видеоэндохирургии, созданию оптимального эндоскопического доступа. Так А.А.Бондаренко и соавт. предложили объективные критерии оценки операционных доступов в эндохирургии на примере лапароскопической холецистэктомии, модернизировав используемые в открытой хирургии критерии оперативных доступов А.Ю.Созон-Ярошевича. В.Л.Петришин предложил новые параметры для оценки хирургического подхода в видеоэндохирургии, также трансформировав критерии оперативного подхода по А.Ю.Созон-Ярошевичу. О.Г.Устинов и соавт. в своей работе оценили различные варианты возможного взаиморасположения инструментов для манипулирования в искусственно созданной полости (похожей на полость, создаваемую в забрюшинном пространстве при выполнении эндоскопических операций) и предложили оптимальные геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операции. А.Н.Тарасов разработал комплекс переменных, необходимых для оценки операционного пространства, уточнил критерии оценки эндохирургических доступов, предложил принципы формирования оптимального эндохирургического доступа.
Известны общие принципы введения манипуляционных троакаров. Расположение троакаров может отличаться от «стандартных» схем, но при этом должны быть соблюдены определенные условия.
- Не следует устанавливать троакары в непосредственной близости от реберной дуги и мечевидного отростка грудины, костей таза - это ограничивает их подвижность.
- Близкое расположение троакаров друг к другу мешает движениям инструментами.
- Угол между двумя основными манипуляторами при сближении их в операционной зоне должен быть как можно менее острым.
- Введение троакаров обязательно должно контролироваться визуально со стороны брюшной полости (учитывается расположение внутренних органов, наличие сращений париетальной брюшины, ход наиболее крупных сосудов, определяемых методом диафаноскопии).
- Строго радиальная, по отношению к оперируемому органу, установка троакаров значительно облегчает и ускоряет ход операции.
Также при расположении портов необходимо придерживаться следующих требований.
- Расстояние между местом введения гильз и операционным полем должно составлять примерно половину длины используемого инструмента (около 15 см). Это позволяет избежать большого размаха движений либо рукояткой (случайное нарушение стерильности), либо рабочим концом (опасность неконтролируемых перемещений в брюшной полости), а также уравновешивает инструмент.
- Инструменты не должны располагаться слишком близко друг к другу и параллельно, а также приближаться к оптике. Существует простое правило в эндохирургии: расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов.
- Видеомонитор должен располагаться поперек оси оптической трубки, направленной на зону операции. Инструменты должны входить в операционное поле по направлению к видеомонитору, а не от него.
Наиболее короткое время формирования интракорпорального узла и самое высокое качество исполнения наблюдается при комбинации манипуляционного угла (угол между инструментами) в 60° с углом подъема (между инструментами и горизонтальной плоскостью) около 60°. При этом возможно колебание величины угла подъема с эквивалентным азимутальным углом в пределах 45-75°. Если манипуляционный угол увеличивается, то угол подъема должен увеличиваться соответственно.
- Для практического выполнения интракорпорального шва в качестве оптимальной геометрии рекомендуется равнобедренный треугольник между инструментами. Причем угол между инструментами должен составлять 45°, а угол подъема - 55°.
Известен способ выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва (Патент RU №2131705, опубликован 1999.06.20, МПК: А61В 17/00), который включает проведение обзорной лапароскопии, во время которой определяют точку проекции эндошва на брюшную стенку. Затем через место наложения эндошва проводят воображаемую ось по линии предполагаемой сшиваемой поверхности, проецируя ее на переднюю брюшную стенку.
В горизонтальной плоскости, проведенной через точки проекции места наложения эндошва, измеряют полуокружность живота между заднеподмышечными линиями и по определенной формуле определяют расстояние М между точкой проекции места наложения эндошва до оптимального места установки троакара и введения иглодержателя, а для установки троакара и введения вспомогательного иглодержателя достаточно провести воображаемую ось на передней брюшной стенке через точку проекции эндошва влево и под углом 30-60° к оси сшиваемых поверхностей, проецируемой на брюшную стенку, и отложить по указанной оси расстояние М. Способ является недостаточно точным, что не позволяет качественно накладывать эндошов и предотвращать послеоперационные осложнения.
Придерживаясь общих принципов установки троакаров, описанных выше, и используя правила геометрии, нами выработан способ предоперационного определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на печени.
Научная новизна: Впервые разработана высокоинформативная программа для ЭВМ для выбора точек установки портов при лапароскопической аплатизации кист печени, благодаря которой удалось уменьшить количество портов при лапароскопической аплатизации кист печени; значительно уменьшилось число конверсий на широкую лапаротомию и интраоперационные осложнения (кровотечение); средняя продолжительность госпитализации пациентов после операции уменьшилась.
Практическая значимость:
Благодаря разработанной программе ЭВМ удалось уменьшить количество портов при лапароскопической аплатизации кист печени; значительно уменьшилось число конверсий на широкую лапаротомию и интраоперационные осложнения (кровотечение); средняя продолжительность госпитализации пациентов после операции уменьшилась. Лапароскопическая аплатизация кист печени с до – и интраоперационным использованием разработанной нами навигационной программы показала свою высокую эффективность.