Технология хирургического лечения острой эмпиемы плевры у детей

Научное направление: клинические исследования в хирургии

1 место

Проект представил: Егиев Иван Хачатурович

Авторы: Барова Натуся Каплановна, Егиев Иван Хачатурович,Тараканов Виктор Александрович

Научный руководитель: Тараканов Виктор Александрович

Организация: Кубанский ГМУ

Актуальность, научная новизна: 

Острая эмпиема плевры, протекающая с признаками дыхательной недостаточности и гемодинамическими нарушениями на фоне выраженного интоксикационного синдрома, является одним из наиболее тяжелых гнойно-септических заболеваний детского возраста.
Согласно литературным данным, около 10%-15% от общего количества пневмоний у детей составляют различные формы деструктивной пневмонии, из которых до 80% приходится на легочно-плевральные формы, т.е. острую эмпиему плевры.
Актуальность проблемы в лечении детей с данной патологией обусловлена высоким процентом хронизации процесса (от 5 до 30%) и сохраняющейся высокой летальностью (от 2 до 13%).
В перечне необходимой комплексной терапии особое место занимает достаточно широкий спектр хирургических методов лечения.
Целью хирургического лечения при имеющихся плевральных осложнениях являются своевременная и адекватная санация плевральной полости и стойкая реэкспансия легкого. Во второй и третьей стадиях плеврита в достижении желаемого результата по эффективности и малой травматичности доступа в настоящее время оптимальным является видеоторакоскопическая санация плевральной полости.
Наряду с этим, видеоторакоскопическая санация плевральной полости не обеспечивает локального воздействия на гноеродную флору, а механическое разделение шварт, отделение фибриновых наложений с поверхности плевры остаются травматичными по отношению к последней. Именно этими факторами, в основном, обусловлены возникающие показания к повторным торакоскопическим вмешательствам [Мамлеев И.А., 2004г.].
С учетом положительного опыта применения ультразвука низкой частоты в лечении гнойно-воспалительных процессов различной локализации- (уменьшение бактериальной обсемененности, эффективная, бережная санации плевральной полости, повышение биодоступности антибактериальных препаратов, улучшение микроциркуляции посредством микромассажа тканей в зоне воздействия, повышение биодоступности антибактериальных препаратов, а так же анальгезирующее, антигистаминное действие) представляется перспективным сочетание видеоторакоскопии с ультразвуковой кавитацией плевральной полости при легочно-плевральных формах острой деструктивной пневмонии. После воздействия ультразвука на ткани создаются благоприятные метаболические сдвиги для течения воспалительного процесса и очищения раны, о чем свидетельствует быстрая нормализация pH среды.
Вместе с тем, в доступных литературных источниках не отслеживается информация, посвященная применению ультразвука низкой частоты в комбинации с видеоторакоскопическими методами лечения легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии у детей. В виду этого, вопросы продолжительности и интенсивности воздействия ультразвука низкой частоты в зависимости от стадии плеврита и их выбор в зависимости от возраста ребенка остаются не изученными.
Однако, применение только эндохирургических методов лечения не во всех случаях позволяет предотвратить формирование фибриноторакса, лежащего в основе образования внутриплевральных осумкований и констрикции легочной ткани той или иной степени выраженности в послеоперационном периоде. Длительное рассасывание плеврального выпота на ранних этапах послеоперационного периода приводит в последующем к формированию плотных висцеро-костальных сращений с развитием очагов хронического воспаления в лёгких, что в свою очередь провоцирует формирование вторичных кист и бронхоэктазий уже на поздних этапах лечения.
По данным некоторых авторов, примерно у 10-50% больных отмечаются осложнения, способствующие хронизации процесса с образованием секвестров, что в совокупности формирует актуальность использования лечебных мероприятий, которые направлены на профилактику спаечного процесса.
Ряд авторов считает обязательным компонентом комплексного лечения для профилактики спаечных процессов внутриплевральное введение через дренажную трубку протеолитических ферментов для интенсивной санации гнойного очага, устранения остаточной полости за счет образования грануляционной ткани и эластичности тканей грудной клетки. Местное использование комбинации препаратов “Химопсин” и “Фибринолизин” показало выраженный противовоспалительный эффект, обеспечило адекватную санацию гнойно-фибринозного очага воспаления плевральной полости и предупреждало формирование висцеро-костальных сращений у детей с острой эмпиемой плевры.
Вместе с тем, применение протеолитических ферментов в лечении острой эмпиемы плевры описано только при использовании дренирующих методов оперативного лечения с введением препаратов через установленную дренажную трубку в плевральной полости В доступных литературных источниках не отслеживается информация, посвященная комбинации видеоторакоскопической санации плевральной полости с применением ферментных препаратов интраоперационно с целью пролонгирования протеолитических ферментов в качестве профилактики хронического воспаления и фиброза. В виду этого, вопросы повышения эффективности применения «Химопсина» и «Фибринолизина» в комбинации с применением видеотораккоскопической санации плевральной полости с ультразвуковой кавитацией при лечении детей с острой эмпиемы плевры остаются не изученными.
Предполагается, что разработка метода применения протеолитических ферментов в комплексном лечении острой эмпиемы плевры будет способствовать более эффективной санации плевральной полости и легкого и профилактировать фибриноторакс, что позволит улучшить результаты лечения детей с данной патологией.
В связи со сложившейся ситуацией считаем целесообразным разработать методику видеотораккоскопической санации плевральной полости с ультразвуковой кавитацией в сочетании с применением протеолитических ферментов в комплексном лечении детей с данной патологией.

Практическая значимость: 

На основании проведенных исследований будут обоснованы основные клинико-инструментальные критерии в определении показаний к хирургическому лечению у детей с острой эмпиемой плевры методом видеоторакоскопической санации плевральной полости в сочетании с ультразвуком низкой частоты в комбинации с местным применением протеолитических ферментов «Химопсин» и «Фибринолизин» в интраоперационном и раннем постоперационном периодах.
На основании проведенных исследований будут определены режим и экспозиция ультразвука низкой частоты при острой эмпиемы плевры, а также оптимальные пути доставки и кратность применения протеолитических ферментов.
Будет доказано, что применение видеоторакоскопической санации плевральной полости с ультразвуковой кавитацией в сочетании с местным использованием протеолитических ферментов интраоперационно и в раннем постоперационном периоде более предпочтительно, чем применение только торакоскопической санации в сочетании с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких.
Результаты исследования позволят разработать практические рекомендации по применению протеолитических ферментов с определением дозы и кратности их применения в комплексном лечении детей с острой эмпиемой плевры как интраоперационно (метод видеоторакоскопии с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких), так и в раннем послеоперационном периоде для применения в широкой клинической практике.
Внедрение разработанного метода позволит улучшить результаты лечения острой эмпиемы плевры у детей, сократить длительность стационарного лечения.