Маркеры саркопении как вспомогательный инструмент определения врачебной тактики ведения пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью на этапе оказания паллиативной медицинской помощи
Научное направление: клинические исследования в кардиологии
1 место
Проект представил: Шевцова Вероника Ивановна
Авторы: Шевцова Вероника Ивановна
Зуйкова Анна Александровна
Тимошина Елизавета Андреевна
Научный руководитель: Зуйкова Анна Александровна, проректор по учебной работе, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии
Организация: Воронежский ГМУ им. Н.Н. Бурденко
Актуальность, научная новизна:
В условиях повышенного внимания к оказанию паллиативной медицинской помощи (ПМП) со стороны государства, вступления в новых нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание паллиативной медицинской помощи актуально изучение контингента пациентов, которым требуется ПМП. Вопреки сложившемуся мнению, паллиативная медицинская помощь в большинстве случаев требуется пациентам с неонкологической патологией. Причем, согласно данным ВОЗ на первом месте стоят больные с сердечно-сосудистой патологией (38% в общей структуре пациентов, нуждающихся в ПМП), исходом которой является хроническая сердечная недостаточность.
Ежегодно от хронической сердечной недостаточности в мире умирает 16,5 млн человек. В России этот показатель составляет 805 человек на 100 тысяч населения. В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни происходит рост коморбидной патологии. ХСН принимает длительное течение. По прогнозам, таким пациентам будет требоваться продолжительная паллиативная медицинская помощь.
Однако, на настоящий момент нет четких рекомендаций по ведению таких пациентов. В связи с этим, врачи сталкиваются с проблемой определения продолжительности лекарственной терапии, влияющей на прогноз заболевания. К таким препаратам относятся, в частности гиполипидемические препараты, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Представляется ясным, что большинство пациентов с хронической сердечной недостаточностью – пожилого возраста. Распространенным гериатрическим синдромом в настоящий момент считается саркопения, то есть потеря мышечной массы. Считается, что потеря мышечной массы начинается еще в молодом возрасте. Зачастую саркопения сопровождается снижением массы тела. Однако, последние исследования подтверждают существование такого феномена как саркопеническое ожирение.
Синдромом, сопровождающим хроническую сердечную недостаточность, является сердечная кахексия. На настоящий момент нет единого представления о патогенезе этого состояния, однако важную роль исследователи отводят активации ренини-ангиотензин-альдостероновой системы.
Практически нет исследований, посвященных фенотипу больного хронической сердечной недостаточностью. Однако, можно предположить, что такие больные могут быть как с повышенной, так и сниженной массой тела. Повышенная масса тела может быть обусловлена как ожирением, так и саркопеническим ожирением. Пониженная масса тела, в свою очередь, может быть обусловлена саркопенией или сердечной кахексией.
С учетом влияния лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по поводу ХСН, на патогенез описанных выше синдромов и состояний, представляется важным оценить влияние такой терапии на прогноз пациентов с ХСН, их продолжительность жизни, а также нуждаемости в паллиативной медицинской помощи и ее продолжительности.
Данные о влиянии гиполипидемической терапии, в частности статинов, разнятся. Некоторые исследования подтверждают их благоприятный эффект у пожилых пациентов - при приеме статинов у пожилых выше показатели функциональных тестов: КБТФФ, тест с 6 минутной ходьбой. Напротив, у пациентов с ХБП статины повышают риск возникновения саркопении.
В некоторых работах описывается увеличение натрийуретического пептида (основного, на данный момент маркера динамики ХСН) при приеме статинов.
В то же время имеется ряд публикаций, где доказано, что высокий уровень холестерина ассоциировался с более низкой смертностью пациентов с ХСН как ишемической, так и неишемической этиологии.
Низкий уровень холестерина, как и кахексия, может быть маркером прогрессирования нарушенных метаболических возможностей организма и тяжелого общего состояния у больных ХСН. Застойные явления, нарушения функции паренхиматозных органов, особенно печени, с утратой ее синтетических свойств, традиционно считаются характерными для синдрома ХСН и усугубляются с возрастом. Вследствие этого у больных с ХСН, в том числе ишемической этиологии, может снижаться, иногда существенно, уровень ХС и ЛПНП. Подобные процессы рассматриваются как негативные прогностические факторы при ХСН любого происхождения и ставят под вопрос необходимость в применении статинов. С другой стороны, есть доказательства, что гиперхолестеринемия играет важную роль в прогрессировании ХСН. Комплексное действие проатерогенных факторов приводит к стимуляции ангиотензиновых рецепторов. Исходя из изложенного, повышенный уровень ангиотензина II и гиперхолестеринемия являются синергистами и требуют лечения как ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина. Однако, вопрос о продолжительности такой терапии и ее необходимость на крайних стадиях заболевания отстается дискутабельным.
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным оценить взаимное влияние принимаемой терапии и нутритивного статуса пациентов с ХСН.
Практическая значимость:
Алгоритм, разработанный в ходе научного исследования, позволит учитывать нутритивный статус и функциональную активность пожилого пациента при составлении плана фаркологической поддержки на этапе оказания паллиативной медицинской помощи. Подобранное лечение позволит пациентам дольше оставаться функционально активными, независимыми от постороннего ухода, повысит качество жизни таких пациентов.